CARGAR CONSUMOS EN EL SISTEMA MEDIPLUS

En esta publicación se expone todo lo relativo al trabajo denominado CARGAR CONSUMOS que realiza el personal de analistas de Administración.
Como cualquier labor de trabajo en Mediplus ú otra empresa cualquiera, es un proceso de pasos a seguir el que determina la ejecución de dicho trabajo, complementado por normas mínimas referidas generalmente a aspectos que garanticen la eficiencia y eficacia.
Los procesos a seguir son a su vez, una cadena de conexiones con otros departamentos, y, la importancia de esta referencia, es que la ejecución de una función, en este caso el CARGO DE CONSUMOS, debe preveer que se hayan cumplido los pasos previos.
En tal sentido, el procedimiento en el Departamento de Administración para cargar consumos, se basa en el siguiente proceso:
1. Recepción de las facturas:
Al departamento de Administración llegan todas las facturas de las diferentes clínicas afiliadas a Mediplus, y mediante una relación que usualmente viene con un correlativo asignado por la misma clínica afiliada, se inicia el proceso estampando con sello húmedo la fecha de recepción de esas facturas, acompañado de la firma del analista, y, que se debe cumplir tanto en la relación que queda en mediplus como la que queda en la clinica.
Es importante señalar que la obligación de pago de tales facturas se determinará su vencimiento no en base a la fecha factura, sino en base a la fecha de recepción, la cual determina su lugar en el archivo, y, que posteriormente se verá que es uno de los datos que se requerirá en el CARGO DEL CONSUMO.
La persona encargada del archivo de las facturas de clínicas, es responsable de vigilar que estén ordenadas siguiendo el correlativo que se determina por su fecha de recepción, porque ese orden es el que se va a seguir al momento de extraer relaciones de facturas de esa Clínica. En caso de no haber esta precaución, se pagaran facturas recibidas en fecha más reciente en detrimento de facturas cuya fecha de recepción es más antigua, con la consecuencia de reclamos por el retraso en pagos que se origina por desatención en archivar según la fecha de recepción.
2. Supervisión en Gerencia:
Las facturas no se les tramita ningún proceso en Administración, hasta tanto no hayan pasado por la supervisión de Gerencia, donde se hacen los ajustes que requieran esas facturas, y, generalmente es la rebaja en el monto a pagar del deducible que corresponde al contrato del afiliado.
3. Asiento en el Simach:
Cuando la Gerencia devuelve a Administración la relación de facturas, el primer proceso que se le aplica en este departamento es el asiento en el Simach, el cual ya quedo detallado en otra publicación.
Conviene señalar que pese a haber pasado una revisión previa en Gerencia, cada factura en la Administración debe ser objeto de las más exhaustivas revisiones por parte de los analistas, porque la idea no es hacer un trabajo mecánico, sino lo más cuidadoso posible.

Lo relativo a monto y nombre de usuario lo hacen Gerencia o el Departamento de Sistemas, el resto de errores los tramita el mismo analista. Esta función además de ser sumamente fácil es muy mecánica y repetitiva, más no está exenta de errores. De hecho, al momento de pagar consumos se detectan errores en la fecha de recepción o en el número de factura, y son debidos a desatenciones en el cumplimiento de esta función, pensando en hacerlo rápidamente, cuando el estándar debería ser hacerlo correctamente. Al detectar cualquiera de los errores en los dos elementos que se trabajan en el LPP, el analista debe corregirlos en Mantenimiento de consumos.
4. Cargo del consumo.
Una vez cumplidos los anteriores 3 pasos en el proceso, se procede a realizar el cargo del consumo, el cual sigue la siguiente ruta en el sistema Mediplus:

RUTA CARGAR CONSUMOS EN EL SISTEMA MEDIPLUS:

Mediplus ...>> Transacciones .....>> Cargo de consumos

En el cargo del consumo, se inicia el proceso con la fecha del consumo, y, es muy importante colocar la fecha correcta porque cuando surgen dudas sobre un consumo, es precisamente este dato uno de los que se considera para resolver conflictos.
Seguidamente se coloca la categoría de consumo, que se determina asignando cualquiera de estas opciones:

1. Hospitalización
2. consulta
3. Emergencia
4. Exámenes de laboratorio
5. Estudios

Luego se ubica al usuario por cualquiera de las dos opciones que ofrece el sistema:
1. Por número de cédula de identidad. Hay que tener presente si el usuario aparece como beneficiario o como titular del contrato.
2. Por apellido. En este caso se coloca el apellido y aparecen todos los usuarios con el mismo apellido, y con el cursor se da click al que corresponde al contrato.
En este nivel del proceso, suelen detectarse muchos errores en el nombre del usuario, y es la oportunidad para notificar al departamento de Sistemas para que hagan la corrección que corresponda, y evitar futuros inconvenientes cuando el usuario presente su carnet de afiliación que debe mostrar el nombre correcto.
En ocasiones se debe recurrir a consultas en el Teleplus, cuando un usuario no aparece en un contrato.
Seguidamente se coloca el código de la clínica, lo cual se determina haciendo la respectiva consulta en F1.
Sigue colocar el código del operador, también por consulta a F1. Luego el médico tratante, y, son dos metodologías:
- Se coloca el código del médico por consulta en F1 cuando son honorarios médicos.
- Se coloca el código 0091 (Pago de honorarios a clínicas) cuando el consumo es de una clínica. También puede colocarse el nombre del médico, de manera que es opcional.
Seguidamente el diagnóstico, que se determina con F1 y luego con una breve leyenda explicativa de lo que se determina en la orden médica que acompaña la factura. Pero, cuando son honorarios médicos, la leyenda simplemente se limita a decir el tipo de consulta; ejemplo: PAGO DE HONORARIOS POR CONSULTA DE PEDIATRIA.
Luego se coloca 1 si es tratamiento médico (que es el más común) o 2 cuando se ha dictaminado tratamiento quirúrgico.
Siempre hay que tener en cuenta que la operación de cargo de consumos afecta la cobertura del usuario y es susceptible esa operación de ser sometida a posteriores consultas por diversos motivos, desde verificación de montos y diagnósticos, a exactitud de la información del usuario, de manera que pese a constituir un trámite administrativo muy sencillo, en la exactitud de la operación se puede generar una opinión de la calidad del trabajo del analista.

SINOPSIS TABULAR DEL PROCESO DE CARGO DE CONSUMOS EN EL SISTEMA MEDIPLUS:

fecha de consumo categoría cédula-apellido código clínica código operador codigo médico tratante/pago de honorarios a clínicas diagnóstico tratamiento (médico ó quirúrgico)

El cuadro "SINOPSIS TABULAR DEL PROCESO DE CARGO DE CONSUMOS EN EL SISTEMA MEDIPLUS" muestra todos los pasos que se cubren en el cargo de consumos y que quedó comentado en los párrafos precedentes. Es importante que el analista antes que genere la clave, propine una veloz mirada de revisión a la transcripción de los datos para asegurar la exactitud de los mismos, y evitar posteriores correcciones que retrasan el trabajo de pagos de consumos y que en definitiva sirve de termómetro para calificar la calidad de trabajo del analista que generó esa clave en cuanto a la meticulosidad en el tratamiento de la información.


5. Listo para pagar (LPP):
Constituye el último paso a cubrir antes de proceder a emitir el cheque de pago a la relación de facturas que presentó la clínica afiliada.
El procedimiento en el sistema Mediplus se corresponde con la siguiente ruta:

RUTA PARA el LPP

Mediplus ...>> Transacciones .....>> Listo para pagar

Es un procedimiento que estipula el Sistema Mediplus, y que consiste en colocar a cada factura dos datos: fecha de recepción y número de factura. Debe enfatizarse que para colocar el LPP se apertura el consumo a través de la clave, y hay que constatar que la información del usuario sea la correcta, porque cualquier inexactitud debe inmediatamente ser corregida, como paso previo al LPP.
Generalmente las fallas provienen de errores en el nombre, o de error en el número de contrato (muy común cuando el usuario aparece en dos contratos de familiares), o error en el monto.
La corrección de esos errores se hacen algunos en Administración, y otros en Gerencia o en Sistemas, según el sistema de privilegios para hacer esas correcciones.
Cuando algún analista ha omitido colocar LPP a alguna factura, aparece la leyenda "consumo no puede ser indicado como pagado" y no se podrá realizar el proceso de pago de consumos, hasta tanto esa factura se coloque LPP.
Cuando aparezcan errores en claves que imposibiliten el LPP, o que estas no se entiendan bien por mala caligrafía del operador anterior, se procede a hacer consultas en "consumos por titular dependiente" donde aparecen todos los consumos de ese usuario.
Procedimiento para cargar Medicina Ocupacional:
Siguiendo instrucciones de la Gerencia Operativa, los consumos de Medicina Ocupacional (Rayos X, laboratorios, electros) cuyos pacientes no estén registrados en el sistema deberán cargarse bajo la cédula número 55555555 (afiliado cortesía y/o titular) especificando en el diagnóstico: nombre, cédula identidad, contrato y tipo de examen.
Cargar honorarios profesionales a médicos por Convenio: La administración suministra la información de la transferencia, y por carga especial, se carga y paga de una vez. Los médicos por Convenio no se les hace asiento en el Simach.

"EL RECURSO MÁS VALIOSO ES EL TRABAJADOR, Y SU MEJOR HERRAMIENTA ES LA CAPACITACIÓN DE CALIDAD"

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